2013-07-11

İŞ KAZASI-HASTALIK-ANALIK SİGORTALARI İLE GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEĞİ HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKEN PRATİK BİLGİLER

---

I - İŞ KAZASI:
a) İş kazası sayılan haller:
-  İşyerinde bulunduğu sırada
-  Yürütülmekte olan iş nedeniyle
-  İşveren tarafından görev ile başka bir yere gönderilmesi
-  Emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda
-  İşverence sağlanan taşıtla işin yapıldığı yere gidiş ve gelişi sırasında

b) İş kazası bildirimi ve bildirim süresi :
sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde işverenleri tarafından kazanın olduğu yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine derhal, internet ortamında Kuruma kazadan sonraki 3 işgünü içinde; 5 inci maddesinin (g) bendinde sayılan sigortalının iş kazası geçirmesi halinde,  işvereni tarafından kazanın olduğu ve ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki yerel kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma kazadan sonraki üç işgünü içinde bildirilmesi gerekmektedir.

Sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş kazası geçirmeleri halinde ise, iş kazası ile ilgili bilgi almasına engel olacak durumlarda iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi 3 işgünüdür.

c) İş kazasının geç bildirilmesi veya bildirimin yanlış yapılması;
Sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde yukarıda açıklanan sürelerde işverence bildirim yapılmaması durumunda, bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinin Kurumca işverenden tahsil edilmesi gerekmektedir.

d) İş Kazası ve Meslek Hastalığı Hallerinde Sağlanan Haklar Ve Yararlanma Şartları;
d.1. Sağlanan haklar
İş kazası ve meslek hastalığı hallerinde sigortalılara sağlanan haklar;
a- Sigortalıya geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneğinin verilmesi,
b- Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
c-  İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının hak sahiplerine gelir bağlanması,
ç- Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,
d- İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için cenaze ödeneği verilmesi,
olarak sıralanmıştır.

d.2. Yararlanma şartları
- Sigortalıların iş kazasına bağlı olarak geçici iş göremezlik ödeneklerinden yararlanabilmeleri için Kuruma yapılan bildirimin iş kazası olarak kabul edilmesi gerekmektedir.

- Geçici iş göremezlik ödeneğinin süresi Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulundan alınacak istirahat raporuna bağlıdır. Sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle iş göremedikleri sürece prim ödeme gün sayısı şartı aranmaksızın ilk günden itibaren her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilir.

II- HASTALIK SİGORTASI
Bu sigorta kolunda hastalık haline bağlı olarak ortaya çıkan iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilmektedir.

Geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için;
a- İstirahatın başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemesi,
b- İş göremezliğin başladığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,
c- Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması,
gerekmektedir.

III- ANALIK SİGORTASI
a) Analık hali;
Analık hali, sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin,  kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliğinin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık hali ile ilgili rahatsızlık ve özürlülük halleridir.

Geçici iş göremezlik ödeneği hekimin vereceği istirahata bağlı olarak doğumdan önceki ve sonraki 8 haftalık sürede,  çoğul gebelik halinde doğumdan önceki 8 haftalık süreye 2 haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün için ödenecektir. Sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya kadar çalışması halinde, doğum sonrası istirahat süresine çalışılan süre eklenecektir. Bu sürelerin eklenebilmesi için doğumdan önceki 3 haftaya kadar çalışmasının uygun olduğuna dair sağlık raporu yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca düzenlenecektir.

b) Geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için;
b.1. İstirahatın başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemesi,
b.2. Doğumdan önceki 1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,
b.3. Bu süre içinde işyerinde çalışmamış olması,
b.4. Doğum olayının gerçekleşmiş olması,
gerekmektedir.

Buna göre, doğum öncesi 8 (7x8=56 gün) veya çoğul gebelik halinde 10 (7x10=70 gün) haftalık istirahata ayrılan veya 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan ancak daha önce erken doğum yapan kadın sigortalıya doğum yapacağı tarihten önce (erken doğum nedeniyle) kullanamadığı günler doğum sonuna ilave edilerek geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.

c) Emzirme ödeneği;
Analık sigortasından sağlanan diğer bir hak emzirme ödeneğidir. Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşine, her çocuk için yaşaması şartıyla doğum tarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenip Bakanlık Makamınca onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneği verilir.
Sigortalı erkeğin sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme yardımı ödenebilmesi için, doğum tarihinde doğum yapan kadınla Medeni Kanuna göre evlenmiş olması şartı aranacaktır.

Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilebilmesi için,
c.1. Kanunun 4 (a) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirilmiş olması,
c.2. Kanunun 4 (b) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi yatırılmış ve genel sağlık sigortası primi dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması,
şarttır.

Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan Kanunun 9 uncu maddesine göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere 300 gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya karısı analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkeğe, doğum tarihinden önceki on beş ay içinde en az 120 gün prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneği verilebilecektir.

IV- İSTIRAHAT RAPORLARINDA UYGULANACAK USUL VE ESASLAR;
İstirahat raporlarının SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Sağlık hizmet sunucularına Kanunun 4 (a) ve (b) bendine tabi sigortalıların kimlik belgeleri ile müracaat etmeleri zorunludur.

Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. Yirmi günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.

Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.
Kanunun 4 (a) bendine tabi sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk)  günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporları sağlık kurulunca verilir. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetki tanınan işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.

İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin yapılıp yapılmayacağı hususu belirtilir.
Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formlarla/belgelerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilir.

Kanunun 5 inci maddesinin (g) bendi kapsamındaki sigortalılara ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedavileri sonucu verilen istirahat raporlarının ilgili ülke mevzuatına uygun olduğunun ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde, Kurumca yetkilendirilen hekim ve sağlık kurullarının ayrıca onayı aranmaz. Ancak sigortalıların belirtilen bu hâller dışında yurtdışında bulundukları sırada gördükleri tedavi sonucunda aldıkları raporları Kurumca yetkilendirilen hekim ve sağlık kurullarınca ayrıca onaylanacaktır.

V- BİRDEN FAZLA SIGORTALLIK STATÜSÜNÜN ÇAKIŞMASI:
Kanunun 53 üncü maddesi çerçevesinde, Kanunun 4 (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statülerine tabi olacak şekilde Kanun kapsamına giren bir sigortalı (a) bendine tabi sigortalı sayılacağından, bu durumda olan bir kişinin yazılı talepte bulunması durumunda Kanunun 4 (b) bendine tabi olarak prim ödeyebilecekleri dikkate alındığında, iş kazası ve meslek hastalığı sigortası yönünden Kanunun 4 (b) bendine tabi sigortalılara sağlanan haklardan faydalanacaklardır. Ancak, 4 (b) bendine tabi sigortalılara hastalık sigortasından sadece tedavi yardımı yapılmakta, iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir.

VI- GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEĞİNİN HESAPLANMASI:
Geçici iş göremezlik ödeneklerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; iş kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki on iki aydaki son üç aya ilişkin prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına  bölünmesi suretiyle hesaplanır. On iki aylık dönemde çalışmamış ve ücret almamış olan sigortalı, çalışmaya başladığı ay içinde iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrarsa verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas günlük kazanç; çalışmaya başladığı tarih ile iş göremezliğinin başladığı tarih arasındaki sürede elde ettiği prime esas günlük kazanç toplamının, çalıştığı gün sayısına bölünmesi suretiyle; çalışmaya başladığı gün iş kazasına uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas tutulacaktır.

4 (a) bendi gereği sigortalı sayılanların ödenek veya gelire esas günlük kazançlarının hesabında:
a- Prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate alınmış ise ödenek ve gelire esas alınacak günlük kazanç, ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.
b- İdare veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yapılan ücret, ikramiye, zam, tazminat ve bu mahiyetteki ödemelerden, ödenek ve gelirin hesabına esas alınan üç aylık dönemden önceki aylara ilişkin olanlar dikkate alınmaz.
Sigortalılara hesaplanacak günlük kazancının yatarak tedavilerde yarısı, ayaktan tedavilerde ise 2/3’ ü üzerinden hesap edilerek geçici iş göremezlik ödeneği verilir.

Geçici iş göremezlik ödeneği ve emzirme yardımı ödemelerinin PTT Bank aracılığı ile ödenmesi
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b)  bendi kapsamındaki sigortalıların geçici iş göremezlik ödeneği ile emzirme yardımı ödemeleri,  PTT Bank şubeleri tarafından ödenmektedir.

Sigortalılığın sona ermesi
Kanunun 9 uncu maddesinin ikinci fıkrası gereğince, hastalık ve analık hükümlerinin uygulanmasında sigortalılık niteliği, ödenen primin ilişkin olduğu günü takip eden 10’uncu günden başlanarak yitirilmiş sayılmaktadır. Ancak, sigortalının ilgili kanunlar gereği ücretsiz izinli olması, greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde, bu hallerin sona ermesini takip eden onuncu günden başlanarak sigortalılık niteliğini yitirmiş sayılacaktır.

Sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihe kadar hastalık ve analık sigortası bakımından geçici iş göremezlik ödeneği sigortalıya çalışıyormuş gibi kabul edilerek verilir. Bu süre içinde başlayan geçici iş göremezlik ödenekleri, sigortalılık niteliğinin bittiği tarihten sonra da devam ederse yine istirahat raporlarına bağlı olarak ödenmeye devam edilir.

11/07/2013
Hadi EYCE
SGK Uzmanı